5.2 Kliniske observasjoner/undersøkelser

Gjennom kliniske observasjoner skal du undersøke, og få tallfestet noe. Kliniske undersøkelser gjøres ved at du registrerer det du ser med et faglig bevisst blikk (klinisk blikk). Observasjonene skal være bevisste og gjøres med utgangspunkt i de erfaringer og fagkunnskaper du har.

Du observerer for eksempel om pasienten har stående hudfold, tørr hud, tørre slimhinner, tørre lepper, innsunkne øyne eller ødemer. Det er også viktig å observere om pasienten er blitt mager (klærne har blitt for store), slapp, trett eller mer forvirret.

Dette bør være vurdert i en samtale med pasienten:

Alder
Det er viktig å kjenne til pasientens alder for å ta avgjørelser knyttet til ernæring. Antropometriske mål (KMI, Hudfoldtykkelse, Arm-muskel-omkrets) Mål av vekt og høyde er nødvendig for å kunne regne ut KMI. For å sikre at verdiene blir pålitelige er det viktig at målingene gjøres på samme måte hver gang. Høyde kan for eksempel måles når pasienten står inntil en vegg eller ligger utstrakt i seng. Begge målingsmetodene kan brukes, men for å få riktige data er det viktig å bestemme på forhånd hvordan målingen skal gjøres. For eksempel ved at pasienten skal veies om morgenen etter vannlating (og med samme vekt?). (gå til PPS og finn ut hvordan en korrekt vekt tas) For å regne ut KMI bruker du følgende formel:

Det anbefales noe høyere KMI hos eldre (en verdi mellom 24-27 antas å være gunstig), og KMI bør kontrolleres 1-2 ganger pr år i institusjon og ved innleggelse i sykehus/sykehjem. Det er vanlig at andelen væske og muskulatur avtar, mens fettmengden øker i vev. Det er også vanlig å alltid regne ut KMI på nyoppdagede diabetespasienter.

Svakhet ved måling av KMI er at det ikke skiller mellom muskelmasse og fett, og muskler veier mer enn fett. Fettets plassering har stor betydning for helsen. For eksempel har menn med livviddemål rundt magen på over 104 cm økt risiko for å få diabetes. KMI er heller ikke anvendelig på barn.

Arm-muskel-omkrets
Overarmsomkrets brukes for å måle muskelmasse og proteinreserve. Spesielt ved mistanke om underernæring hos eldre, hvor muskelmassen minker fordi proteinlagrene minker. Overarmsomkrets måles med målebånd midt på overarm, av lege, og bør følges opp etter 2-3 uker.

Hudfoldtykkelse
Hudfoldtykkelse måles for å vurdere en persons underhudsfett, og gir et mål på fettlagrene. Målingen gjøres ved hjelp av en spesiell klype, skin-folder kaliper. Hudfolden bør ikke være over 3-4 cm. Hudfoldtykkelsen kan måles på baksiden av overarm, eller i underkant av skulderbladet.

Syn, lukt og sanseapparat
Synet er viktig i forhold til å stimulere appetitten. Det er også lukte- og smakssansen.

Tannstatus og munnhulen
Det er veldig viktig å observere tannstatus. Se etter om pasienten har problemer med å tygge, proteser som ikke passer, dårlig tannstatus eller sår i munnen. Problemer med tannstatus vil forhindre at vi spiser tilstrekkelig. Vær oppmerksom på pasienter med svelgpareser/vansker som kan føre til at han kan svelger vrangt.

Hud/slimhinner
Observer hud og slimhinner. Er huden tørr, sår eller rød?

Hår/negler
Observer hår og negler. Klarer pasienten å stelle håret selv? Er neglene inngrodde?

Avføring, urin
Observer urin og avføring. Er urinen mørk eller lys, er det mye eller lite urin? Har pasienten diare eller eventuelt hard avføring?

Diverse laboratorieprøver
Diverse blodprøver som kan gi tileggsopplysninger om ernæringsstatus kan være: albumin, vitamin C, tiamin (vitamin B1), fosfor, magnesium, selen, hgb, hct og jernlager. Albumin må ses i sammenheng med andre prøver. Kreatenin er et indirekte mål på skjelettmuskelmengden, forhøyet kreatenin kan være tegn på økt nedbryting av muskelmasse.

Klinisk blikk
Det er viktig å oppøve et klinisk blikk for å kunne observere pasienten og sikre opplysninger til datasamlingen.

Tor er 76 år og bor alene. Han har greid seg bra hittil og har kun hjemmehjelp hver 14. dag. I det siste har hjemmesykepleieren blitt bekymret for Tor for det har vært mer uorden i hjemmet og han ser tynnere og han ser ikke ut som han er i form.

Du skal på førstegangsbesøk til Tor og foreta en datasamling. Hvordan vil du planlegge besøket og møte?

Eksempel på svar: 

Det er viktig å etablere en god relasjon til pasienten og bruke tid på å opparbeide tillit. Du skal inn i pasientens hjem og du må ha en etisk bevisthet i forhold til det. Du må også planlegge oppfølging og at dette kan kreve flere besøk.

Det er viktig at du har det klart for deg og at du klargjør for pasienten hva som er årsaken til samtalen og hensikten med den. Still spørsmål om pasientens hverdag og hva som har betydning for han. Legg vekt på å få tak i pasientens historie, hendelser som har vært viktige av betydning i det siste.

• Fysisk – ressurser/begrensninger, eventuelt sykdommer.
• Medisiner
• Problemer i munnhulen
• Eliminasjon
• Apetitt og matvaner
• Vekt og evt endringer i vekt den siste tiden, høyde, BMI.
• Ressurser rundt ham, pårørende fastlege, hjemmesykepleie.

Vurdere pasienten i forhold til risikofaktorer for for lavt næringsinntak

• Tapsreaksjoner
• Aleneboende eldre med mental svikt
• Lav inntekt
• Fysiske handikap
• Psykisk instabilitet
• De som allerede har få måltider
• Kronisk syke
• Pasienter med store traumer
• Pasienter med diare
• Pasienter med vekttap på 5 -10 % de siste 5 årene
• Tannproblemer, svelgproblemer, sår i munnhulen
• Stort medisinforbruk